APP--雙知雙行:一、指南導(dǎo)讀
2022年，《中國腫瘤整合診治指南（CACA）-瘤種篇》重磅發(fā)布，作為中國首部腫瘤整合診治指南，填補了國內(nèi)腫瘤整合診療領(lǐng)域的空白。 為進一步提升臨床診治水平，推動多學(xué)科協(xié)作發(fā)展，第二版《中國腫瘤整合診治指南（CACA）-瘤種篇》已于2024年11月重磅發(fā)布，基于最新臨床研究成果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，融入個性化診療策略，力求為腫瘤診治提供更全面、精準的指導(dǎo)。 本文就2025版指南甲狀腺癌部分關(guān)鍵更新內(nèi)容加以梳理。
二、指南框架
三、指南更新亮點 （一）新增CT和MRI檢查甲狀腺癌原發(fā)灶特殊區(qū)域 在甲狀腺癌原發(fā)灶定性方面，CT和MRI檢查并不優(yōu)于超聲，但對特殊區(qū)域，如上縱隔等，還需借助CT和/或MRI檢查，二者可評估腫瘤的病變范圍及與周圍重要結(jié)構(gòu)如喉、氣管、食管、頸動脈的關(guān)系，對術(shù)前制定手術(shù)方案及預(yù)測術(shù)中可能發(fā)生的損傷有重要意義。 在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估方面，尤其是中央?yún)^(qū)或上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CT不受氣管和食管內(nèi)氣體的干擾，不受胸骨遮擋，較超聲更具優(yōu)勢，推薦使用平掃+增強的動脈期25~30s 掃描方案對淋巴結(jié)性質(zhì)進行鑒別，典型轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT征象包括：①最大短軸直徑≥10.0mm；②圓形或不規(guī)則形狀；③邊緣不規(guī)則、邊界不清或侵入鄰近組織；④鈣化、囊性變和/或壞死性改變；⑤明顯增強（強化程度與咽黏膜相似或高于咽黏膜，或強化程度高于周圍帶狀?。虎薏痪鶆蛟鰪?。由于MRI檢查存在自身局限性，如對微鈣化不敏感、對患者配合度要求高、幽閉恐懼癥和心臟起搏器安裝術(shù)后患者禁忌等，價格較高也是不可忽視的問題，故MRI在評估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的使用較少，價值有限，多用于有CT檢查禁忌患者的頸部淋巴結(jié)術(shù)前評估。 對復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性甲狀腺髓樣癌（MTC），可用增強CT或MRI了解腫瘤與周圍組織的關(guān)系，了解肺、骨、肝、腦等遠處器官的轉(zhuǎn)移情況，必要時可加做18F-FDG PET/CT更全面了解全身腫瘤負荷等。單純依靠18F-FDG PET 顯像不能準確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。 向下滑動查看 （二）擴大血清Ctn檢測范圍 ● 對懷疑惡性甲狀腺腫瘤，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行Ctn檢測，Ctn升高或考慮 MTC的患者還應(yīng)檢測癌胚抗原（CEA）； ● 無細胞病理學(xué)證據(jù)、計劃進行主動監(jiān)測的低危甲狀腺結(jié)節(jié)患者，應(yīng)行Ctn檢測除外甲狀腺微小MTC； ● 向患者給出AS建議之前，應(yīng)檢測血清 Ctn水平，以除外甲狀腺微小MTC可能。 （三）新增三版TBSRTC和中國共識各類別細胞學(xué)結(jié)果的惡性風(fēng)險度和臨床處理規(guī)范對比 向下滑動查看 （四）新增分子檢測注意事項 ● 分子檢測可提高甲狀腺癌的診斷準確率，但臨床上仍不能單獨以分子檢測的結(jié)果來診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。分子檢測應(yīng)始終與細胞學(xué)、臨床和超聲檢查結(jié)果相結(jié)合。同時指出分子檢測有助于發(fā)現(xiàn)高侵襲性、預(yù)后不良的甲狀腺癌。 ● MTC患者術(shù)前行RET基因篩查和遺傳咨詢，有助于判定MTC患者是否為遺傳性甲狀腺髓樣癌（HMTC），從而進行臨床評估并指導(dǎo)治療方案。 ● 明確了推薦進行RET基因篩查和遺傳咨詢的對象及RET基因篩查的具體目標位點，將遺傳性MTC根據(jù)不同的突變位點進行風(fēng)險分層分為最高風(fēng)險、高風(fēng)險和中等風(fēng)險。 （五）新增分化型甲狀腺癌（DTC）原發(fā)灶手術(shù)治療方式 （1）更新DTC手術(shù)方式 手術(shù)方式分為為全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉（+峽部）切除術(shù)兩種，摒棄了近全甲狀腺切除術(shù)，并對全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉（+峽部）切除術(shù)的優(yōu)缺點進行了詳細論述。 （2）更新DTC頸部淋巴結(jié)分區(qū) 明確分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)的頸部中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃邊界，并將淋巴結(jié)清掃根據(jù)治療目的，分為治療性清掃和選擇性清掃，將cN0患者的預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃修訂為選擇性清掃，同時明確了治療性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃的范圍，應(yīng)包括II、III、IV、Vb區(qū)。II（IIa）、III、IV區(qū)是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃可接受的最小范圍。 （3）新增局部晚期甲狀腺癌的外科治療： 應(yīng)整合患者因素、技術(shù)因素及外科治療的獲益與風(fēng)險，在確保手術(shù)安全的前提下，盡可能完成R0切除。 ● 對RLN受累者：若術(shù)前評估無聲帶麻痹，建議盡可能切除腫瘤，同時保留神經(jīng)功能；若已有聲帶麻痹、腫瘤包裹神經(jīng)者，建議切除病灶及受累神經(jīng)，并盡可能行神經(jīng)重建。 ● 對頸部大血管受累者：單側(cè)頸內(nèi)靜脈受累者，可切除患側(cè)頸內(nèi)靜脈，不需血管重建；雙側(cè)頸內(nèi)靜脈受累者，可切除受累嚴重側(cè)血管，保留受累相對輕側(cè)的血管或行血管重建； ● 對消化道及呼吸道受累者，病灶未侵入管腔者，建議行腫瘤剔除術(shù)，病灶侵入管腔者，建議切除腫瘤及受累器官并吻合、重建或造口。 ● 對存在呼吸困難、吞咽困難等癥狀或侵犯頸總動脈，手術(shù)切除困難者，可試行靶向新輔助治療創(chuàng)造手術(shù)機會，或行局部姑息性手術(shù)（如造瘺術(shù)等），術(shù)后常需輔以放療、放射性碘治療和其他系統(tǒng)性治療。 向下滑動查看 （六）新增甲狀腺髓樣癌（MTC）預(yù)防性手術(shù)治療 （七）新增甲狀腺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分組及處理方案 向下滑動查看 （八）新增外科治療圍術(shù)期護理方案 （九）更新DTC術(shù)后131I治療前評估、劑量方案、不良反應(yīng)、療效評估內(nèi)容 ● 明確131I治療DTC的臨床意義包括清灶治療、輔助治療、清甲和殘甲消融，并明確指出清甲、輔助及清灶治療之間不是遞進關(guān)系，輔助治療同時進行殘甲消融；針對首次治療前評估提示存在無法切除的殘存病灶的患者，應(yīng)直接采用清灶而非先清甲再清灶的分步治療。 ● 新增術(shù)后131I治療前評估，包括血清學(xué)（如TSH、Tg、TgAb）、結(jié)構(gòu)影像學(xué)（如頸部超聲、胸部CT）及功能影像學(xué)（如131I全身掃描），并保持與最新NCCN指南一致，推薦DTC患者術(shù)后6~12周進行術(shù)后、131I治療前評估以明確TNM分期、復(fù)發(fā)風(fēng)險分層與實時疾病狀態(tài)。 ● 131I治療的劑量方案的清甲劑量由30~50mCi調(diào)整為30mCi。 ● 新增131I治療后全身顯像（Rx-WBS），可明確病灶的攝碘特性，輔助DTC臨床分期或再分期及預(yù)判本次治療是否顯效，并為后續(xù)是否再次131I治療提供影像學(xué)依據(jù)。不論行131I清灶、輔助治療或清甲，均應(yīng)在實施治療后2~5天進行治療后Rx-WBS。 ● 更新131I治療的短期及長期不良反應(yīng)。131I治療的不良反應(yīng)與單次治療劑量及累計治療劑量大小相關(guān)，同時也與患者年齡、伴隨疾患或組織敏感性個體差異密切相關(guān)。短期不良反應(yīng)相對多見，需要臨床及時進行處理；長期不良反應(yīng)總體少見，較明顯或嚴重的長期不良反應(yīng)主要見于多次治療或治療累計劑量較高者。 ● 新增131I治療療效評估及動態(tài)監(jiān)測，引入基于結(jié)構(gòu)影像學(xué)（RECIST 1.1）、血清學(xué)（ΔTg%變化情況）和影像學(xué)（131I-WBS）的治療DTC的療效評估體系，分為治療有效、療效不明確和治療無效。同時指出重復(fù)治療的臨床決策應(yīng)結(jié)合前次治療的反應(yīng)和實時疾病狀態(tài)進行綜合評估。 ● 修訂碘難治性甲狀腺癌（RAIR-DTC）的判斷標準：① 所有已知病灶均不攝碘；② 盡管部分或全部病灶攝碘，但131I治療后（１年內(nèi)）出現(xiàn)疾病進展。RAIR-DTC的界定需多學(xué)科綜合判斷，腫瘤分子特征、治療后血清學(xué)動態(tài)變化以及多種影像學(xué)檢查可輔助診斷RAIR-DTC。 向下滑動查看 （十）更新術(shù)后內(nèi)分泌治療抑制治療目標、患者群體、治療方案 向下滑動查看 （十一）新增RAIR-DTC靶向治療藥物多納非尼、安羅替尼推薦 向下滑動查看 （十二）術(shù)后隨訪新增CT、MRI及18F-FDG PET/CT的應(yīng)用 不推薦CT、MRI作為DTC隨訪的常規(guī)檢查。頸部增強CT或MRI有助于評估超聲可能無法完全探及的部位，如縱隔淋巴結(jié)。頸部增強CT或MRI有利于評估復(fù)發(fā)病灶 或淋巴結(jié)與周圍結(jié)構(gòu)及器官的相對關(guān)系，如氣管、食管、頸動脈鞘的關(guān)系，為制定手術(shù)方案提供幫助。懷疑肺轉(zhuǎn)移者應(yīng)行胸部CT檢查，以評估肺轉(zhuǎn)移病灶的部位、大小和數(shù)量，并結(jié)合131I治療后Rx-WBS，部分肺轉(zhuǎn)移性DTC患者可能存在CT不能發(fā)現(xiàn)的微小病灶（直徑< 1mm），而Rx-WBS表現(xiàn)為彌漫放射性濃聚。 不推薦18F-FDG PET /CT作為DTC隨訪的常規(guī)檢查，但對復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的高?；颊?，如有條件可以考慮，特別是經(jīng)131I清甲治療后 Tg/TgAb持續(xù)升高，而Rx-WBS全身顯像陰性，超聲、CT或MRI等影像學(xué)也無陽性發(fā)現(xiàn)者。 （十三）新增術(shù)后康復(fù)環(huán)節(jié) （1）術(shù)后頸部功能鍛煉 甲狀腺癌術(shù)后早期進行適當?shù)念i部功能鍛煉可促進切口愈合，減少瘢痕形成，防止頸部僵硬。研究表明術(shù)后適度的轉(zhuǎn)頭、肩部畫圈、舉手放下等頸部功能鍛煉可減輕頸部不適癥狀，并能減少術(shù)后止痛藥物的應(yīng)用。常規(guī)開放甲狀腺切除術(shù)的患者術(shù)后1天如無不適癥狀應(yīng)以循序漸進的方式開始進行頸部功能鍛煉。具體動作包括放松肩膀和頸部、向下看、臉部左右轉(zhuǎn)動、頭部左右傾斜、轉(zhuǎn)動肩膀、緩慢抬高及放低雙手，每個動作重復(fù)5~10次，每日3次，持續(xù)1個月。甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者術(shù)后應(yīng)先以頭部轉(zhuǎn)動為主，術(shù)后1周開始增加手臂外展及前舉運動，術(shù)后1~3個月進行肩關(guān)節(jié)、頸部組合訓(xùn)練。腋窩入路手術(shù)患者術(shù)后1周應(yīng)避免同側(cè)上肢過度外展，術(shù)后1個月內(nèi)禁止做擴胸運動。若患者存在頸椎張力障礙或神經(jīng)病變，應(yīng)由醫(yī)師及康復(fù)師對患者進行全面的神經(jīng)-肌肉-骨骼管理及指導(dǎo)，保障患者安全。 （2）日常營養(yǎng)與飲食指導(dǎo) 根據(jù)美國癌癥協(xié)會（ACS）發(fā)布的飲食、營養(yǎng)與運動原則，建議患者均衡、適量攝入營養(yǎng)物質(zhì)，合理進食谷類食物、肉、蛋、奶、蔬菜、水果等食物，保障各種維生素、礦物質(zhì)、脂肪、蛋白質(zhì)等的攝入；保證每日至少2000ml的飲水量；適當限制糖的攝取量，終生保持健康體重，限制乙醇及酒類飲料的攝入等。戒煙、戒酒可使患者明顯獲益。 （3）日常運動鍛煉 根據(jù)美國運動醫(yī)學(xué)學(xué)院（ACSM）關(guān)于癌癥康復(fù)運動指南更新，患者運動康復(fù)措施采用每周3次中等強度的有氧訓(xùn)練，持續(xù)至少12周或每周兩次，持續(xù)2~6周的有氧加阻力聯(lián)合訓(xùn)練，可以顯著改善焦慮、抑郁、疲勞感以及生活質(zhì)量改善；而且相較于無嚴格監(jiān)督或以家庭為基礎(chǔ)的訓(xùn)練，有監(jiān)督的運動計劃或整體受到嚴格監(jiān)管的運動改善作用更為明顯。 （4）長期心理支持 焦慮、抑郁和譫妄是腫瘤患者最常面臨的困擾，心理治療與藥物干預(yù)是主要的療法。研究表明，甲狀腺癌患者與其他腫瘤患者相比術(shù)后更易焦慮和抑郁，參與DTC患者隨訪的醫(yī)務(wù)人員需對DTC術(shù)后患者進行充分的心理支持，特別關(guān)注有永久性甲旁減或永久性RLN損傷的DTC患者的情緒健康，保持良好的心理狀態(tài)，可以維持或提高機體的免疫功能，為控癌增加新的助力。 對有疑慮的DTC術(shù)后患者提供情緒支持和心理援助，助其應(yīng)對手術(shù)后的情緒波動和焦慮。鼓勵患者和家屬參加支持小組或咨詢服務(wù)，以獲取更多的情感支持和信息分享。定期進行心理評估，及時發(fā)現(xiàn)和處理患者的心理問題。 向下滑動查看
四、編委介紹 （一）主編簡介
（二）編委名單